Haben Sie eine Zahnzusatzversicherung und trotzdem müssen Sie einen nicht unerheblichen Anteil selbst tragen?

 

Das hat womöglich mit Ihrem Versicherungstarif zu tun. Im Folgenden nur einige Punkte, weshalb die Kosten der Behandlung nicht erstattungsfähig sind:

 

 

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

bei der Kostenerstattung durch private Versicherungen und Beihilfestellen kommt es immer wieder zu Diskussionen über die Modalitäten der zahnärztlichen Berechnung. Die Gründe hierfür liegen in den beiden streng voneinander zu trennenden Rechtsbeziehungen im Rahmen der Privatbehandlung (Behandlungsvertrag: Patient ↔ Zahnarzt und Versicherungsvertrag: Patient ↔ kostenerstattende Stelle).

Für die Honorargestaltung durch den Zahnarzt gelten ausnahmslos die Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Ergänzend zur GOZ finden bei den kostenerstattenden Stellen tarifvertragliche Regelungen, Beihilferichtlinien und nicht zuletzt die Auffassungen zu den verordnungsrechtlichen Bestimmungen der Gebührenordnung Anwendung.

 

Dies führt dazu, dass von Seiten der kostenerstattenden Stellen mitunter abweichende Interpretationen, Forderungen und teilweise subjektive Aussagen im Rahmen der Bearbeitung von Rechnungen getroffen werden, die häufig im Widerspruch zu den zahnärztlichen Auffassungen zur Gebührenordnung stehen.

 

Kostenzusage Ihrer Versicherung

Da die Praxis aus rechtlichen Gründen[1] einen Versicherungsvertrag nicht prüfen darf, sollten Sie als Patient: in aktiv auf den Kostenträger zugehen und sich das per Vertrag definierte Leistungsspektrum genau erklären lassen, insbesondere solche Formulierungen wie „erstattungsfähige Kosten“. Als Grundlage dafür dient der von mir aufgestellte, detaillierte Heil-und Kostenplan, inkl. vollständig ausgewiesener Material- und Laborkosten. Auf dieser Grundlage ist es Ihrer Versicherung möglich, eine Kostenzusage[2] zu treffen.

 

Honorarvereinbarung und Sachkostenlisten (Laborkosten)

Prüfen Sie gemeinsam mit der Versicherung, ob evtl. Leistungseinschränkungen, wie z.B. für Honorare über dem 3,5- fachen Steigerungssatz,[3] tariflich vereinbart sind. Liegt eine derartige Leistungseinschränkung in Ihrem Tarif vor, so sind die Mehrkosten einer abweichenden Vereinbarung von Ihnen selbst zu tragen. Das gleiche gilt für s.g. Sachkostenlisten, die eine Erstattung für Laborkosten einschränken. Ist eine solche Sachkostenliste Bestandteil Ihres Versicherungsvertrages, darf die Versicherung Laborleistungen kürzen.

 

Analoge Berechnungen

Eine Leistung darf/muss ich analog berechnen, wenn sie medizinisch notwendig, nicht in der GOZ[4] und nicht in der Leistungsbeschreibung einer anderen Gebührenposition enthalten ist.  Diese Leistungen sind in einem Katalog[5] der BZÄK[6] zusammengefasst. Im Umkehrschluss bedeutet das, ist die Leistung im Katalog der BZÄK aufgelistet und medizinisch notwendig, muss sie „analog“ abgerechnet werden.

Die Wahl einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung obliegt allein dem Zahnarzt, denn nur er kann diese Faktoren bei der Ermittlung der Analogpositionen einschätzen und berücksichtigen.

Natürlich kann es vorkommen, dass eine GOZ-Nummer nach ihrer Art mit der Analogleistung vergleichbar ist, aber nicht nach dem Kosten- und/oder Zeitaufwand.
Es müssen aber alle Kriterien gleichermaßen miteinbezogen werden, um eine mit der Analogleistung am meisten vergleichbare GOZ-Nummer zu finden.

Eine Versicherung ist aus fachlicher und gebührenrechtlicher Sicht nicht in der Lage eine gleichwertige GOZ-Nummer als Analogleistung heranzuziehen und deshalb auch nicht berechtigt diese vorzuschreiben.

 

Medizinische Notwendigkeit

Die Beurteilung, ob eine Leistung medizinisch notwendig ist, bzw. die Voraussetzungen dafür erfüllt sind, obliegt ausschließlich dem behandelnden Zahnarzt und nicht den Erstattungsstellen. Denn nur eine zahnmedizinisch approbierte Person kann eine Aussage zur medizinischen Notwendigkeit treffen – Sachbearbeiter: innen einer (privaten) Krankenversicherung dürfen darüber keine Beurteilung abgeben.

Auch die Stellungnahmen eines beratenden Zahnarztes der Versicherungsgesellschaften zur medizinischen Notwendigkeit der geplanten Versorgung setzen eine Untersuchung des Patienten/Versicherten voraus, vergleichbar mit dem Planungsgutachten einer gesetzlichen Krankenkasse.

So könnte ich die Ausführungen des Beratungszahnarztes prüfen und ihnen, falls erforderlich, entgegentreten.